项目申请详细指南（2014年4月）_瑞复美项目申请流程

2014-03-30 23:35:00

申请材料清单：

1. 经济评估材料：

①. 患者及直系亲属收入证明原件

②. 由当地政府部门开具的申请人因经济困难无能力支付瑞复美®药品费用的证明原件（见患者收入证明页底部）

③. 房产证明复印件

④. 病前持有至少1年的“低保证”或“特困证”复印件并且加盖当地区县级及以上民政部门公章（*仅限完全援助患者提供）

⑤. 加盖当地区县级及以上民政部门公章的最近一年低保金领取证明复印件及民政部门办公电话（*仅限完全援助患者提供）

2. 医学评估材料：

①. 由指定医师填写并签字盖章的患者入组医学评估表原件

②. 医学诊断证明书复印件

③. 瑞复美®治疗前最近一次的血/尿免疫固定电泳或血清蛋白电泳报告单复印件或骨髓细胞学检查报告单复印件

3. 患者本人签名的项目《知情同意书》（“申请手册”内页原件）；

4. 患者身份证/军官证（复印件）；

5. 患者与直系亲属户口本（复印件）；

6. 患者本人2张近期1寸彩色登记照；

7. 提供前三疗程自购药发票复印件（发票抬头必须是患者本人的姓名，发票日期为2013年05月24日之后；低保特困患者无需提供）。

备注：对于申请部分援助项目的患者，需自购并使用前三疗程的瑞复美®药品，并根据项目规定准备所需申请材料，可在完成第二疗程治疗后，将信息完整的申请材料邮寄至项目办。

　　瑞复美®患者援助项目办有权根据患者情况，要求患者递交更多相关资料。

　　申请资料须用中国邮政特快专递EMS邮寄至项目办指定邮箱，所有申请资料均由项目办保留存档不再退还，请根据需要自行复印留存。

流程详解：

1. 入组申请流程：

①. 项目指定医师诊断出符合医学条件的多发性骨髓瘤患者，并针对项目医学标准进行评估，向符合项目医学标准的患者介绍瑞复美®患者援助项目并发放《患者申请手册》。患者自愿申请入组参加本项目。患者或亲属根据项目要求准备所需申请材料，并将信息完整的申请材料通过中国邮政EMS邮寄至项目办。

②. 项目办接收到申请材料后，对材料的完整性、真实性、合规性进行审核，并在10个工作日内电话通知患者审核结果。

若资料审核合格，项目办将电话通知患者入组，告知患者领药前所需要进行的检查，同时邮寄《患者随访领药手册》给患者；

若审核资料不全，项目办将电话通知患者要求补充材料；

若资料审核不合格，项目办将告知患者申请不成功并说明原因。

2. 领药申请流程：

①. 每次申请领药前，患者至指定医院进行随访，指定医师填写《患者随访领药手册》中的《患者随访领药申请表》相关信息；患者将医师签字并盖章的《患者随访领药申请表》及相关文件扫描发至项目办邮箱或传真至项目办进行审核（发出材料1小时后致电项目办确认）；

②. .项目办收到材料后2个工作日内进行审核。审核通过后与药房确认并通知药房备药。药房电话通知患者确定领药时间，及领药所需的证件、材料；

③患者接到通知后，携带所需的材料前往指定药房领取援助药品。所需携带的材料包括:：

a. 《患者随访领药手册》

b. 患者随访领药申请表原件

c. 患者身份证/军官证原件

d. RevCareTM瑞复美处方信息单原件

e. RevCareTM患者同意书（*仅限完全援助患者初次领药时提供）

④. 患者领药时，相关事项请在指定药师的指导下完成。指定药师现场指导患者将援助药品胶囊转移至备用药瓶，并按照项目要求将药品包装盒及胶囊板现场回收。